미국 정부가 민간 보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티지 프로그램에 대한 감독과 규제를 대폭 강화하고 있습니다. 이로 인해 보험사와 의료기관 모두에 압박이 커지고 있습니다.
새 규정에 따르면 보험사는 진료 사전승인 요청에 통상 7일 이내, 긴급한 경우에는 72시간 이내에 답변해야 합니다.
또한 알코올, 대마, 미용 성형 등 의료 필요성이 낮은 항목은 보조 혜택에서 제외됩니다.
메디케어 지불자문위원회는 2024년 기준으로 메디케어 어드밴티지에 과다지급된 금액이 830억 달러에 달한다고 분석했습니다.
이는 전통 메디케어 대비 22% 초과한 수준입니다. 위원회는 코드 조작과 건강한 가입자 위주의 유리한 가입자 선택을 원인으로 지적했습니다.
유나이티드헬스, 휴마나, CVS헬스의 애트나는 2026년부터 200여 개 카운티에서 메디케어 어드밴티지 서비스를 축소하거나 철수하기로 했습니다.
이에 따라 가입자들의 플랜 선택 폭이 줄어들 것으로 우려됩니다.
병원협회는 메디케어 어드밴티지에서 받는 보상이 전통 메디케어의 90%에도 못 미친다고 밝혔습니다.
또한 행정비용이 전체 운영비의 40% 이상을 차지한다며 부담을 호소했습니다. 이에 대해 CMS는 보험사 관행을 병원이 직접 신고할 수 있는 온라인 시스템을 도입했습니다.
메디케어 어드밴티지 프로그램의 재정 구조와 규제 방향은 오는 1월 15일부터 16일까지 열리는 메디케어 지불자문위원회 회의에서 핵심 안건으로 논의될 예정입니다.
이는 향후 보험 혜택과 의료 서비스 접근성에 적지 않은 변화를 예고하고 있습니다.
